Apa maksudnya bagi pengunjung
Halaman ini menerangkan bagaimana rekod kejururawatan dan foto perubatan yang baik menyokong penjagaan yang selamat antara lawatan, serta cara privasi keluarga anda dilindungi. Setiap lawatan patut merekod pengesahan pesakit, tarikh dan masa, persetujuan, keadaan biasa dan perubahan yang berkaitan, tugas dan pemerhatian, ubat atau peranti yang terlibat, respons pesakit, latihan, komunikasi, tindakan seterusnya dan tindakan berikutnya yang perlu.
Tulis rekod yang boleh digunakan jururawat seterusnya
Rekodkan hampir dengan waktu lawatan menggunakan pemerhatian, unit, masa dan kata-kata pesakit yang khusus. Bezakan apa yang diukur, apa yang dilaporkan pesakit, penilaian jururawat, tindakan yang diambil dan nasihat yang diterima. Elakkan ayat yang kabur seperti 'stabil' atau 'baik' tanpa fakta yang menyokongnya.
Tunjukkan kerja yang tidak selesai, ditolak, lewat atau tertinggal serta sebabnya. Rekodkan siapa yang dihubungi, respons yang diterima dan siapa yang bertanggungjawab untuk susulan. Jururawat seterusnya tidak sepatutnya perlu bergantung pada ingatan ahli keluarga untuk mengetahui ada tugas perubatan yang belum selesai.
- Pemerhatian objektif bermasa
- Laporan pesakit dikenal pasti
- Pengecualian jelas
- Pemilik susulan
Kawal akses dan kemas kini keluarga
Tanya pesakit siapa yang boleh menerima rekod atau ringkasan dan tahap butiran yang sesuai. Orang yang membayar atau ahli kumpulan sembang tidak mendapat izin secara automatik. Guna kemas kini setakat yang perlu sahaja, yang mengasingkan maklumat perubatan, operasi dan kewangan.
Simpan dan hantar rekod melalui sistem yang diluluskan pihak perkhidmatan. Sahkan penerima sebelum menghantar dan elak menyalin rekod lengkap ke banyak sembang yang pembetulan, akses dan pemadamannya tidak dapat dikawal.
- Izin pesakit
- Butiran minimum
- Sistem diluluskan
- Penerima disahkan
Layan imej sebagai rekod klinikal
Nyatakan sebab imej diperlukan dan sama ada huraian atau ukuran boleh memadai sebagai ganti. Dapatkan persetujuan pada masa itu. Guna cara pengambilan yang konsisten dari segi perubatan apabila sesuai sambil mengecualikan butiran pengenalan dan latar. Jangan sekali-kali ubah imej sehingga menukar maknanya dari segi perubatan.
Pindahkan segera ke rekod yang diluluskan, sahkan ia diterima dan buang salinan sementara mengikut polisi. Rekodkan sebarang penolakan tanpa memberi tekanan. Asingkan penggunaan perubatan daripada pendidikan, penerbitan atau pengiklanan, kerana setiap satu memerlukan kebenarannya sendiri.
Apabila perkhidmatan tamat atau pihak perkhidmatan bertukar, sahkan siapa yang menyimpan rekod asal, tempoh penyimpanan, cara pesakit boleh meminta salinan dan bagaimana akses lama dibatalkan. Telefon atau aplikasi peribadi petugas tidak sepatutnya menjadi arkib perubatan tanpa kawalan.
- Tujuan yang perlu
- Persetujuan semasa
- Imej yang setia dari segi perubatan
- Pemindahan dan penyimpanan yang terkawal
Sumber utama
Sumber ini menyokong prinsip umum pada halaman. Arahan pasukan rawatan bagi seseorang pesakit tetap diutamakan.
- Personal Data Protection Commissioner Malaysia: Principles of Personal Data ProtectionMalaysia · regulator guidance
- Personal Data Protection Commissioner Malaysia: Personal Data Protection (Amendment) Act 2024Malaysia · legislation update
- World Health Organization: Patient safetyInternational or source jurisdiction; general principles only · authoritative public guidance
- World Health Organization: People-centred careInternational or source jurisdiction; general principles only · authoritative public guidance
Sumber disemak: 2026-08-02