Rekod Klinikal dan Imej dalam Kejururawatan Rumah
Setiap lawatan merekod pengesahan pesakit, tarikh serta masa, persetujuan, asas dan perubahan, tugas serta pemerhatian, ubat atau alat, respons, latihan, komunikasi, eskalasi dan tindakan seterusnya. Betulkan kesilapan secara telus dan jangan padam sejarah. Sebelum imej, terangkan tujuan, bingkai, penerima, simpanan dan pilihan; dapatkan persetujuan; kecualikan pengecam serta persekitaran; guna peranti dan saluran diluluskan; serta rekod lokasi imej. Jangan siar atau guna untuk pemasaran tanpa kuasa berasingan.
Untuk siapa panduan ini
- Pesakit menerima penjagaan luka atau peranti berulang
- Keluarga berkongsi kemas kini antara beberapa orang
- Jururawat merekod kerja jauh daripada sistem fasiliti
Tulis rekod yang boleh digunakan jururawat seterusnya
Dokumen hampir waktu lawatan menggunakan pemerhatian, unit, masa dan kata pesakit khusus. Asingkan ukuran, laporan pesakit, penilaian jururawat, tindakan dan nasihat. Elak ayat kabur seperti stabil tanpa fakta.
Tunjukkan kerja tidak selesai, ditolak, lewat atau tertinggal serta sebab. Rekod pihak dihubungi, respons dan pemilik susulan. Jururawat seterusnya tidak patut bergantung pada ingatan keluarga.
- Pemerhatian objektif bermasa
- Laporan pesakit dikenal pasti
- Pengecualian jelas
- Pemilik susulan
Kawal akses dan kemas kini keluarga
Tanya pesakit penerima rekod atau ringkasan dan tahap butiran. Pembayar atau ahli kumpulan tidak mendapat izin automatik. Guna kemas kini minimum yang mengasingkan maklumat klinikal, operasi dan kewangan.
Simpan dan pindah rekod melalui sistem diluluskan. Sahkan penerima dan elak menyalin rekod lengkap ke beberapa perbualan yang sukar dikawal.
- Izin pesakit
- Butiran minimum
- Sistem diluluskan
- Penerima disahkan
Layan imej sebagai rekod klinikal
Nyatakan sebab imej perlu dan sama ada huraian atau ukuran mencukupi. Dapatkan persetujuan pada masa itu. Guna bingkai klinikal konsisten sambil mengecualikan pengecam. Jangan ubah imej sehingga makna klinikal berubah.
Pindah segera ke rekod, sahkan penerimaan dan buang salinan sementara mengikut polisi. Rekod penolakan tanpa tekanan. Asingkan penggunaan klinikal daripada pendidikan, penerbitan atau iklan.
Apabila perkhidmatan tamat atau penyedia berubah, sahkan siapa menyimpan rekod asal, tempoh simpanan, cara pesakit meminta salinan dan bagaimana akses lama dibatalkan. Telefon atau aplikasi peribadi petugas tidak patut menjadi arkib klinikal tanpa kawalan.
- Tujuan perlu
- Persetujuan semasa
- Imej setia klinikal
- Pemindahan dan simpanan terkawal
Sumber utama
Sumber menerangkan prinsip umum; arahan pasukan rawatan individu tetap diutamakan.
Perkara penting sebelum mengatur lawatan
Sokongan yang mungkin relevan
- Satu rekod lawatan dengan penulis
- Fakta diasingkan daripada tafsiran
- Pembetulan telus
- Persetujuan imej khusus tujuan
- Tiada simpanan galeri telefon biasa
Cara lawatan ke rumah dirancang
- Pilih satu rekod diluluskan sebagai sumber benar
- Hadkan kemas kini kepada penerima dibenarkan
- Ambil imej hanya bagi tujuan perlu
- Betulkan rekod sambil mengekalkan jejak
Tanya tentang rekod klinikal dan imej kejururawatan rumah di rumah
Mesej WhatsApp menyatakan topik halaman ini dan menyediakan ruang untuk lokasi anda. Penyedia perlu mengesahkan kesesuaian, skop, masa dan yuran sebelum lawatan.
Tanya melalui WhatsAppBatas keselamatan dan tindakan susulan
- Jangan simpan imej klinikal dalam galeri peribadi, sandaran awan atau kumpulan keluarga secara lalai
- Jangan padam atau tindih kesilapan secara senyap; guna pembetulan dengan penulis
- Jangan sertakan wajah, dokumen, butiran bilik atau bahagian badan tidak perlu
Laman ini bukan perkhidmatan kecemasan. Hubungi 999 jika seseorang mengalami sesak nafas teruk, sakit dada, pendarahan banyak, kelemahan mendadak, tidak sedarkan diri atau keadaan merosot dengan cepat.
Soalan yang sering ditanya keluarga
Bolehkah gambar luka dihantar dalam kumpulan keluarga?
Hanya dengan izin pesakit serta penerima, tujuan dan keselamatan sesuai. Saluran klinikal diluluskan biasanya lebih terkawal.
Bolehkah pesakit meminta pembetulan?
Ya. Bangkitkan kesilapan melalui proses pembetulan. Pindaan mempunyai penulis dan mengekalkan jejak asal.
Dikemas kini: 29 Julai 2026 • Sumber dan arahan klinikal perlu disahkan bagi setiap kes.