这对访客意味着什么
这对访客意味着什么
本页说明良好的护理记录与临床照片如何在多次探访间支持安全照护，以及如何保护你家人的隐私。记录须及时、以事实为本且可追溯作者，而不是散落在多部手机的私人聊天。每次探访应记录患者确认、日期时间、同意、相关平时状况及变化、任务与观察、涉及药物或装置、患者反应、教学、沟通、升级及下一行动。错误须透明更正，不可删除历史。
写下让下一位护士可行动的记录
接近探访时记录具体观察、单位、时间及患者原话。区分测量结果、患者报告、护理评估、已采取行动及已获建议。避免没有事实支持的“稳定”或“良好”等含糊用语。
显示未完成、拒绝、延误或遗漏工作及原因。记录联系了谁、响应及跟进负责人。下一位护士不应依赖家属记忆才发现未完成临床任务。
- 有时间的客观观察
- 标明患者报告
- 显露例外
- 跟进责任
控制访问及家庭更新
询问患者谁可接收记录或摘要，以及适合什么详细程度。付款者或家庭群组成员不会自动取得权限。采用最低必要更新，并区分临床、运营及财务资料。
通过护理服务机构获准系统储存及传输记录。发送前确认接收者，避免把完整记录复制到多个无法控制更正、访问及删除的聊天。
- 患者许可
- 最低详细程度
- 获准系统
- 确认接收者
把图像视为临床记录
说明为何需要图像，以及文字描述或测量能否替代。当时取得同意。适当时采用一致临床取景，并排除标识与周围环境。绝不可改变图像临床含义。
尽快传入获准记录，确认接收，并按政策删除临时副本。无压力地记录拒绝。临床用途与教学、出版或广告须分开，各自需要相应授权。
- 必要目的
- 当前同意
- 临床忠实图像
- 受控传输与保存
主要资料来源
这些资料支持本页的一般原则；个别患者仍应遵循治疗团队指示。
- Personal Data Protection Commissioner Malaysia: Principles of Personal Data ProtectionMalaysia · regulator guidance
- Personal Data Protection Commissioner Malaysia: Personal Data Protection (Amendment) Act 2024Malaysia · legislation update
- World Health Organization: Patient safetyInternational or source jurisdiction; general principles only · authoritative public guidance
- World Health Organization: People-centred careInternational or source jurisdiction; general principles only · authoritative public guidance
资料复核日期: 2026-08-02