ICU 或长期住院后回家
要求医院记录当前认知、呼吸、活动、吞咽、皮肤、排泄和装置基线；未解决问题；新药物计划；康复注意事项；每项转移与自理所需协助；设备；复诊和警示迹象。测试住所与现有人手能否全天候执行该方案。按评估临床任务和变化识别安排护士，并另行覆盖探访之间重复个人协助与监督。
本指南适合谁
- 为重症监护后出院做准备的家庭
- 住院数周后回家的成人
- 评估居家方案能否承担复杂新需求的协调者
界定新基线与未解决风险
询问患者同入院前及住院最佳状态相比有何不同。记录注意力与定向、睡眠节律、言语沟通、呼吸与氧疗需要、咳嗽与分泌物、吞咽营养、力量与坐位平衡、转移协助、排泄、皮肤伤口、疼痛、每个装置和当前感染预防。识别哪些改变属预期，哪些须同日或紧急评估。
列出未出培养或影像、近期器官支持、药物递减、抗凝、谵妄、压力损伤、重病后虚弱、喂养支持，或新导管、造口、引流或气管造口等持续问题。指定每项负责服务及结果如何进入居家方案。复杂问题没有负责人就会造成交接失败。
- 当前认知与呼吸基线
- 功能与协助程度
- 伤口、装置与感染预防
- 未解决问题责任
测试二十四小时居家可行性
绘制全天药物、喂养、观察、呼吸或分泌物工作、伤口与装置、如厕、翻身、转移、练习、休息和预约。标明哪些需护士、其他专业人员、两人、受训支持者或家属。若间隔没有安全支持，少数护士探访无法覆盖庞大持续工作量。
出院前测试进出、床、减压、转移设备、轮椅、浴室、电力、冷藏、氧气或吸引安排、耗材储存和废物处理。按需要确认送达、安装、后备电源或设备故障指示。由实际执行者练习真实转移与任务。住所或人员无法满足记录需求时，要求临床团队重新考虑或分阶段过渡。
- 完整昼夜工作量
- 专业与非专业角色
- 设备与公用设施准备
- 真实任务示范
协调康复而不让照护碎片化
以一份当前药单和共同日历协调护理、医疗复核、药房、物理治疗、作业治疗、言语或吞咽支持、营养、检查和设备。说明各专业角色。护理可评估、执行获授权操作、监测变化并在范围内教学；不能取代诊断、处方或治疗专业评估。
到家后早期复核，并在药物、氧疗、装置、伤口、活动、认知或家庭能力改变时再次复核。追踪安全转移、症状稳定、摄入足够、装置运作及专业任务减少等有意义结果，不承诺恢复速度。只有证据与负责临床人员支持时才减少覆盖；出现空档、险情或疲惫时增加覆盖或求重评。
- 统一药物与预约系统
- 清楚多专业角色
- 早期过渡复核
- 按证据增加或减少
主要资料来源
资料来源说明一般原则；个人情况仍应遵循治疗团队的指示。
预约上门前需要确认
可能涉及的护理支持
- ICU 或长期住院后基线
- 虚弱、认知与吞咽工作量
- 呼吸、伤口与装置护理
- 全天人手与设备可行性
- 多专业跟进与减少覆盖复核
上门护理如何安排
- 初期人员安排采用出院基线而非入院前能力
- 区分专业护理与重复协助监督
- 接受过渡前确认设备和双人任务
- 早期复核覆盖、药物、功能与家庭疲劳
安全界限与就医提示
- 不要未经临床评估就把意识混乱、极度嗜睡、呼吸改变或无法处理分泌物当成普通适应
- 人员、指示或能力不足时不要尝试双人转移、氧疗或装置任务
- 上门护士不能取代紧急护理、医疗诊断或多专业治疗团队
本网站不提供紧急医疗服务。如出现严重呼吸困难、胸痛、大量出血、突发无力、失去意识或情况迅速恶化，请立即拨打 999。
家属常见问题
每名离开 ICU 的患者都需要私人护士班次吗？
不需要一概而论。人员安排取决于临床工作量、稳定程度和间隔支持；有些适合定时探访，有些需较长覆盖，有些须重评后才适合回家。
长期住院后可以全部由家属照顾吗？
只能分配经培训后可安全合法完成的任务。临床操作、重体力转移和持续工作量须有现实的专业与后备计划。
更新日期: 2026年7月29日 • 每个个案均须核实来源与临床指示。