如何协调上门护理与康复探访
制作一份每周照护日历，列出药物、喂食、伤口或装置任务、护理观察、康复课程、交通、个人护理及休息。注明每项任务的负责人及目的。约定可分享哪些资料、各专业如何记录建议、由谁协调冲突指示，以及哪些改变须联系治疗临床人员。疲劳、疼痛、血压、血糖、吞咽、皮肤、活动或家庭能力改变时复核日程。
本指南适合谁
- 管理多名上门专业人员的家庭
- 平衡临床操作与康复的患者
- 制定可执行居家一周的出院协调者
围绕临床固定事项安排一周
先列固定药物、喂食、透析或复诊、伤口及装置时间、睡眠需要，以及症状通常较好或较差的时段。加入护理观察及操作，再把康复安排在患者可参与且不干扰必要临床护理的时间。计入实际准备、个人护理、用餐、交通及恢复时间。
不要假设预约越多进步越快。连续高负荷探访会加重疲劳、疼痛、注意困难或降低参与。注明治疗前后是否需要护士处理药物、观察、敷料、喂食或装置，以及同日顺序是否经过临床同意。
- 固定临床事项
- 准备及恢复时间
- 可参与时段
- 获同意同日顺序
每项任务指定一个负责角色
写明每项行动的目的及负责人。护士、物理治疗师、职业治疗师、言语语言或吞咽专业人员各有不同评估及责任。适用时临床人员可强化另一专业的书面指示，但不应独立重设超出其范围的工作。
指定一名获授权家庭协调者，把现行医嘱、限制、联系人及探访摘要保存在可取用且受保护的记录。要求专业人员记录改变、患者耐受、应继续什么及什么须复核。在同意下分享最低必要信息，而非向大型家庭群组广播临床细节。
- 任务负责人及目的
- 专业范围界线
- 获授权协调者
- 最低必要共享记录
用证据解决冲突而非猜测
若指示看似冲突，暂停有争议的非紧急行动，请负责专业人员或治疗临床人员协调。记录准确问题、现行指示、观察及回复。不要要求患者或到访人员在家属转述的不同解释之间自行选择。
首周后及出院随访、跌倒、新疼痛、血压或血糖改变、喂食问题、伤口或装置改变、家庭能力下降后复核日历。删除重复、保留有益休息，并只在有明确理由时改变顺序或频率。紧急恶化须执行急救方案，不可等待下一专业探访。
- 准确冲突问题
- 获授权协调
- 按事件复核日程
- 紧急界线
主要资料来源
资料来源说明一般原则；个人情况仍应遵循治疗团队的指示。
预约上门前需要确认
可能涉及的护理支持
- 一份共享每周日历
- 清楚区分专业角色
- 按疲劳及症状安排节奏
- 有用的跨探访记录
- 冲突及升级负责人
上门护理如何安排
- 按临床时间排列护理与康复任务
- 保护休息并避免连续高负荷课程
- 界定每项建议由哪个专业负责
- 指定一名获授权协调者处理冲突
安全界限与就医提示
- 不可违反现行临床限制合并或加强练习
- 新神经征象、严重气促、胸痛、昏倒或明显恶化须紧急评估
- 家属转述不能作为改变药物、喂食、装置或临床参数的授权
本网站不提供紧急医疗服务。如出现严重呼吸困难、胸痛、大量出血、突发无力、失去意识或情况迅速恶化，请立即拨打 999。
家属常见问题
护理与康复探访应否连续安排？
只有临床目的、患者耐受及恢复时间支持时才适合，否则应分开高负荷探访并保护休息。
专业指示冲突时由谁决定？
应由负责相关指示的专业人员或治疗临床人员依据当前发现及医嘱协调。
更新日期: 2026年7月29日 • 每个个案均须核实来源与临床指示。