居家康复与上门护理协调
列出患者当前能力、症状、护理任务、治疗目标、处方限制、器材、全天所需协助及警示症状。请各专业人员说明负责内容、家属可练习什么、未经评估不可尝试什么、如何衡量进展及变化应通知谁。上门护理只承担协调方案中的护理部分。
本指南适合谁
- 为中风、骨折、手术或长期住院后规划康复的家庭
- 在家同时接受护理与康复支持的患者
- 希望避免指示冲突的照护协调者
建立一份角色与全天任务图
写出 24 小时内的药物、观察、伤口或器材、饮食、如厕、转移、沟通、处方练习、休息与睡眠。逐项标明负责人：患者、家属、护士、物理治疗师、职业治疗师、言语语言治疗师、营养师、医生、供应商或急救服务。共同目标并不会消除专业界限。
记录各专业人员探访频率及探访之间的安排。护士发现新活动问题时应记录并转介，而非自行制定运动；治疗师发现伤口、呼吸、药物或器材问题时，应通知治疗或护理联系人。明确沟通路线，不要假设团队自动共享记录。
- 全天任务图
- 每项任务的专业负责人
- 探访间协助
- 具名跨团队沟通
把临床准备度与功能练习连接起来
功能会受血压、疼痛、气促、血糖、感染、睡眠、营养、排便排尿、药物和情绪影响。练习动作或自理前，应遵循个人检查与限制。若忽略新发热、头晕、氧气问题、伤口限制或负重指示，走得更远并非安全目标。
采用有意义指标：翻身、站立或如厕所需协助；按评估方案完成的距离或时间；疲劳与恢复时间；安全吞咽或沟通策略；信心及家庭工作量。记录足以区分正常波动与恶化的信息。进步不等于只增加重复次数。
- 个人准备度检查
- 现行限制与预防
- 有意义功能指标
- 恢复与工作量证据
让住宅和器材支持方案
观察患者实际使用的床、椅、厕所、浴室、门口、台阶及所需时段的路线。器材须经专业评估并适合患者、任务与住宅。助行器、移位机、轮椅、便椅、减压面或扶手并非买到就安全。确认安装、维修、充电及谁已受训。
服务结束前规划下一次复核。写明哪些成就、停滞、新依赖、跌倒、就医、伤口、疼痛或照护者压力会触发重新评估。专业人员缺席或器材故障时须有替代。目标是在风险可见下建立兼顾尊严与参与的可持续居家常规。
- 真实路线住宅观察
- 经评估器材适配
- 培训与维修负责人
- 复核与服务过渡触发点
主要资料来源
资料来源说明一般原则；个人情况仍应遵循治疗团队的指示。
预约上门前需要确认
可能涉及的护理支持
- 区分护理与治疗责任
- 把临床稳定与功能目标联系起来
- 使用经评估的器材与转移方法
- 通过一份现行方案共享变化
上门护理如何安排
- 为每项任务指定专业负责人
- 确认探访间的安全协助
- 选择对患者有意义的指标
- 临床或功能改变后重新评估
安全界限与就医提示
- 新发胸痛、严重气促、突然神经变化或倒下须紧急评估
- 勿照搬其他患者的运动、转移或器材设定
- 疲劳、疼痛、谵妄、感染与药物会改变安全表现
本网站不提供紧急医疗服务。如出现严重呼吸困难、胸痛、大量出血、突发无力、失去意识或情况迅速恶化，请立即拨打 999。
家属常见问题
上门护士能提供全部康复吗？
不能。护士在经评估能力内提供护理；各康复专业仍负责本身的评估、治疗与器材。
多名专业人员由谁协调？
指定一名协调者，并为每个问题指定临床负责人。协调者整理信息，但不取代专业责任。
更新日期: 2026年7月29日 • 每个个案均须核实来源与临床指示。