护士上门伤口评估
伤口成因、现行方案或愈合进展不清楚，出院后出现新伤口，或疼痛、渗漏、异味、周围皮肤及愈合情况改变时，应安排评估。请准备出院记录、伤口医嘱、药物、过敏史、相关诊断、以往尺寸及已用产品。无法控制的出血、红肿迅速扩散、严重新发疼痛、组织发黑、全身不适或深层结构外露，需要及时医疗评估，不应等待例行上门。
本指南适合谁
- 出院后有新伤口或伤口变化的人士
- 不确定现有敷料方案是否仍合适的家庭
- 需要在家持续记录伤口进展的患者
先明确伤口为何形成
请准备导致伤口的事件或诊断、开始日期、首次评估地点、检查结果、手术、血管或糖尿病复核、当前治疗医嘱及负责医生。手术切口、压力损伤、糖尿病足伤口、静脉性溃疡、创伤及潮湿性皮损不能当作相同的皮肤破口处理。
护士还会复核循环、感觉、受压情况、水肿、活动、排泄、营养、补水、吸烟、免疫、疼痛、过敏及影响出血或愈合的药物。这些全身因素可能解释为何进展停滞，也可能说明单纯换药并不足够。
- 成因与诊断
- 当前医嘱及临床负责人
- 愈合风险与药物
- 以往量度及反应
采用可重复的评估方法
拆除现有敷料前，记录渗漏、渗透、异味、固定情况、疼痛及敷料留置时间。适当清洁后，以相同方法记录解剖位置、适用时的尺寸、组织外观、渗液、边缘、周围皮肤、水肿、温度及疼痛，并把客观所见与解释分开。
若照片对临床有用，须取得明确同意，并约定拍摄、保存、标记、传送及删除方法。记录应说明获授权及已执行的护理、所用产品、患者反应、已提供教育、剩余用品、下次复核及与治疗团队的沟通。
- 拆除前观察
- 使用一致量度方法
- 拍照须获同意
- 记录护理与交接
把发现转化为安全下一步
有效评估必须形成决定：继续现有方案、安排常规医生复核、当天评估或紧急处理。应明确哪些变化会令患者转入不同路径，包括出血、炎症扩散、全身不适、组织恶化、疼痛增加、功能丧失、意外深度或未按预期改善。
确认谁供应处方产品、如何储存、家属在两次上门之间可以做什么，以及非办公时间联系谁。复核间隔应根据伤口成因、临床方案及观察趋势制定，而不是只迁就下一个护士档期。出现实质变化后须重新评估，不应复制上次记录。
- 记录处置决定
- 指定升级联系人
- 用品及间隔期计划
- 按成因制定复核时间
主要资料来源
资料来源说明一般原则；个人情况仍应遵循治疗团队的指示。
预约上门前需要确认
可能涉及的护理支持
- 确认可能的伤口成因及临床负责人
- 评估影响愈合与恶化的全身风险
- 一致记录伤口及周围皮肤所见
- 决定居家护理、复核及升级路径
上门护理如何安排
- 成因与诊断是否已充分明确
- 现有医嘱及产品是否仍合适
- 如何量度进展并在同意下拍照
- 哪些发现须当天或紧急医疗复核
安全界限与就医提示
- 危及生命的出血、昏倒或其他即时危险请拨打 999
- 评估并不授权超出职责范围的清创、加压或新处方
- 不要在未临床复核下反复换产品来掩盖恶化
本网站不提供紧急医疗服务。如出现严重呼吸困难、胸痛、大量出血、突发无力、失去意识或情况迅速恶化，请立即拨打 999。
家属常见问题
护士会在评估时选择敷料吗？
护士可记录所见、识别问题并在获授权方案内工作。重大产品或治疗改变可能需要负责医生或伤口团队复核成因及新发现。
一定要拍伤口照片吗？
不一定。拍照须有明确同意、临床目的、安全保存及指定接收者，同时仍需一致的书面量度。
更新日期: 2026年7月29日 • 每个个案均须核实来源与临床指示。